[通知]別添2 様式

特掲診療料の施設基準に係る届出書(訂正後)

様式1 ウイルス疾患指導料(注2に規定する加算)の施設基準に係る届出書添付書類

様式2 高度難聴指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式3 喘息治療管理料(注2に規定する加算)の施設基準に係る届出書添付書類

様式4 [ ]に勤務する従事者の名簿

様式5 糖尿病合併症管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式5の2 がん性疼痛緩和指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式5の3 がん患者指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式5の4 外来緩和ケア管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式5の5 移植後患者指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式5の6 糖尿病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式5の7 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書

様式6 小児科外来診療料の施設基準に係る届出書添付書類

様式7 地域連携小児夜間・休日診療料1地域連携小児夜間・休日診療料2の施設基準に係る届出書添付書類

様式7の2 地域連携夜間・休日診療料の施設基準に係る届出書添付書類

様式7の3 院内トリアージ実施料の施設基準に係る届出書添付書類

様式7の4 夜間休日救急搬送医学管理料に係る届出書

様式7の5 外来リハビリテーション診療料の施設基準に係る届出添付書類

様式7の6 外来放射線照射診療料の施設基準に係る届出書添付書類

様式7の7 地域包括診療料に係る届出書 

様式8 ニコチン依存症管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式8の2 ニコチン依存症管理料に係る報告書(訂正後)

様式9 開放型病院共同指導料の施設基準に係る届出書添付書類

様式10 登録医師・歯科医師の名簿

様式11 在宅療養支援診療所の施設基準に係る届出書添付書類

様式11の2 在宅療養支援病院の施設基準に係る届出書添付書類(訂正後)

様式11の3 在宅療養支援診療所在宅療養支援病院に係る報告書(新規・7月報告)

様式11の4 在宅支援連携体制に係る報告書(新規・7月報告)

様式11の5 在宅療養実績加算に係る報告書(新規・7月報告)(訂正後)

様式12 地域連携診療計画管理料・地域連携診療計画退院時指導料の施設基準に係る届出書添付書類

様式12の2 地域連携診療計画書(様式例)

様式13 ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)の施設基準に係る届出書添付書類

様式13の2 がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料の施設基準に係る届出書添付書類(訂正後)

様式13の3 がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料連携計画の届出に係る連携計画の例

様式13の5 認知症専門診断管理料の施設基準に係る届出書(訂正後)

様式13の6 肝炎インターフェロン治療計画料の施設基準に係る届出書添付書類

様式14 薬剤管理指導料の施設基準に係る届出書添付書類

様式15 医療機器安全管理料1医療機器安全管理料2医療機器安全管理料(歯科)の施設基準に係る届出書添付書類

様式17 歯科治療総合医療管理料・在宅患者歯科治療総合医療管理料の施設基準に係る届出書

様式18 在宅療養支援歯科診療所の施設基準に係る届出書添付書類

様式18の2 在宅療養支援歯科診療所に係る報告書

様式19 在宅時医学総合管理料特定施設入居時等医学総合管理料の施設基準に係る届出書添付書類(訂正後)

様式20 在宅がん医療総合診療料の施設基準に係る届出書添付書類

様式20の2 在宅血液透析指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式20の3 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注2の施設基準に係る届出書添付書類

様式20の4 在宅療養後方支援病院の施設基準に係る届出書添付書類

様式20の5 在宅療養後方支援病院に係る報告書(新規・7月報告)(訂正後)

様式20の6 入院希望の届出に関する様式の例

様式20の7 在宅患者訪問褥瘡管理指導料の施設基準に係る届出書添付書類

様式20の8 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書

様式21 歯科訪問診療料の地域医療連携体制加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式21の2 (主治の歯科医師→連携保険医療機関)

様式21の3 (主治の歯科医師→患者)

様式21の4 在宅かかりつけ歯科診療所加算の施設基準届出書添付書類(訂正後)

様式22 造血器腫瘍遺伝子検査検体検査管理加算(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)、(Ⅳ)の施設基準に係る届出書添付書類

様式22の2 HPV核酸検出HPV核酸検出(簡易ジェノタイプ判定)の施設基準に係る届出書添付書類

様式23 遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式24 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算ペースメーカー移植術、ペースメーカー交換術大動脈バルーンパンピング法(IABP法)の施設基準に係る届出書添付書類

様式24の2 心臓ペースメーカー指導管理料、(植込型移行期加算)、植込型心電図検査、植込型心電図記録計移植術、植込型心電図記録計摘出術の施設基準に係る届出書添付書類

様式24の3 心臓超音波検査胎児心エコー法の施設基準に係る届出書添付書類

様式24の4 人工膵臓の施設基準に係る届出書添付書類

様式24の5 持続血糖測定器加算皮下連続式グルコース測定の施設基準に係る届出書添付書類

様式24の6 時間内歩行試験の施設基準に係る届出書添付書類

様式24の7 ヘッドアップティルト試験の施設基準に係る届出書添付書類

様式25 長期継続頭蓋内脳波検査脳刺激装置植込術(頭蓋内電極植込術を含む。)及び脳刺激装置交換術脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術の施設基準に係る届出書添付書類

様式26 中枢神経磁気刺激による誘発筋電図の施設基準に係る届出書添付書類

様式26の2 光トポグラフィーの施設基準に係る届出書添付書類(訂正後)

様式26の3 光トポグラフィーに係る報告書

様式27 脳磁図の施設基準に係る届出書添付書類

様式28 神経学的検査の施設基準に係る届出書添付書類

様式29 補聴器適合検査の施設基準に係る届出書添付書類

様式29の2 ロービジョン検査判断料の施設基準に係る届出書添付書類

様式30 コンタクトレンズ検査料1の施設基準に係る届出添付書

様式31 小児食物アレルギー負荷検査の施設基準に係る届出書添付書類

様式31の2 内服・点滴誘発試験の施設基準に係る届出書添付書類

様式31の3 センチネルリンパ節生検の施設基準に係る届出書添付書類

様式32 画像診断管理加算1画像診断管理加算2の施設基準に係る届出書添付書類

様式33 歯科画像診断管理加算1歯科画像診断管理加算2の施設基準届出書添付書類

様式34 遠隔画像診断の施設基準に係る届出書添付書類

様式35 遠隔画像診断(歯科診療に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類

様式36 ポジトロン断層撮影ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影乳房用ポジトロン断層撮影の施設基準に係る届出書添付書類

様式37 CT撮影及びMRI撮影の施設基準に係る届出書添付書類

様式38 CT透視下気管支鏡検査加算冠動脈CT撮影加算外傷全身CT加算心臓MRI撮影加算大腸CT撮影加算に係る施設基準の届出書添付書類

様式38の2 抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式39 外来化学療法加算1外来化学療法加算2の施設基準に係る届出書添付書類

様式40 無菌製剤処理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式41 心大血管疾患リハビリテーション(Ⅰ)心大血管疾患リハビリテーション(Ⅱ)の施設基準に係る届出書添付書類

様式42 リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

様式42の2 廃用症候群に係る実績報告書(訂正後)

様式42の3 脳血管疾患等リハビリテーション料及び運動器リハビリテーション料の維持期のリハビリテーションにおける施設基準に係る届出添付書類

様式43 難病患者リハビリテーション障害児(者)リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

様式43の2 がん患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

様式43の3 認知症患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

様式43の4 経口摂取回復促進加算 胃瘻造設術 胃瘻造設時嚥下機能評価加算の施設基準に係る届出書添付書類(訂正後)

様式43の5 経口摂取回復率の算出に係る症例一覧(訂正後)

様式44 集団コミュニケーション療法料の施設基準に係る届出書添付書類

様式44の2 リハビリテーション従事者の名簿(訂正後)

様式44の3 認知療法・認知行動療法1認知療法・認知行動療法2の施設基準に係る届出書

様式44の4 歯科口腔リハビリテーション料2の施設基準届出書添付書類(訂正後)

様式45 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類

様式46 精神科[ ]ケアの施設基準に係る届出書添付資料

様式46の2 精神科デイ・ケア等 疾患別等診療計画(訂正後)

様式46の3 治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式47 重度認知症患者デイ・ケア料の施設基準に係る届出書

様式47の2 精神科重症患者早期集中支援管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式48 医療保護入院等診療料の施設基準に係る届出書添付書類

様式48の2 処置手術の休日加算1、時間外加算1及び深夜加算1の施設基準に係る届出書添付書類

様式48の3 交代勤務制の実施状況

様式48の4 チーム制の実施状況

様式48の5 医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給状況(訂正後)

様式49 エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類(甲状腺に対するもの)

様式49の2 エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類(副甲状腺に対するもの)

様式49の3 透析液水質確保加算1透析液水質確保加算2の施設基準に係る届出書添付書類

様式49の4 磁気による膀胱等刺激法の施設基準に係る届出書添付書類

様式49の5 一酸化窒素吸入療法の施設基準に係る届出書添付書類

様式50 う蝕歯無痛的窩洞形成加算の施設基準届出書添付書類

様式50の2 CAD/CAM冠の施設基準届出書添付書類(訂正後)

様式50の3 歯科技工加算の施設基準届出書添付書類

様式50の4 皮膚悪性腫瘍切除術における悪性黒色腫センチネルリンパ節加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式50の5 組織拡張器による再建手術(一連につき)(乳房(再建手術)の場合)・ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術(乳房切除後)の施設基準に係る届出書添付書類

様式50の6 骨移植術(軟骨移植術を含む。)(自家培養軟骨移植術に限る。)の施設基準に係る届出書添付書類

様式51 腫瘍脊椎骨全摘術の施設基準に係る届出書添付書類

様式51の2 頭蓋内腫瘍摘出術における脳腫瘍覚醒下マッピング加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式51の3 頭蓋内腫瘍摘出術における原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式52 [ ]検査・手術症例一覧

様式53 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術の施設基準に係る届出書添付書類

様式54 頭蓋骨形成手術(骨移動を伴うものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類

様式54の2 治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。))の施設基準に係る届出書添付書類

様式54の3 羊膜移植術の施設基準に係る届出書添付書類

様式54の4 緑内障手術(緑内障治療用インプラント挿入術(プレートのあるもの))の施設基準に係る届出書添付書類

様式54の5 網膜付着組織を含む硝子体切除術(眼内内視鏡を用いるもの)の施設基準に係る届出書添付書類

様式54の6 網膜再建術の施設基準に係る届出書添付書類

様式54の7 内視鏡下鼻・副鼻腔手術V型(拡大副鼻腔手術)の施設基準に係る届出書添付書類

様式55 人工内耳植込術植込型骨導補聴器移植術植込型骨導補聴器交換術の施設基準に係る届出書添付書類

様式56 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療以外の診療に係るものに限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療以外の診療に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類

様式56の2 乳腺悪性腫瘍手術における乳がんセンチネルリンパ節加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式56の3 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療に係るものに限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療に係るものに限る。)の施設基準に係る届出書添付書類

様式57 同種死体肺移植術同種心移植術同種心肺移植術同種死体肝移植術同種死体膵移植術同種死体膵腎移植術同種死体腎移植術の施設基準に係る届出書添付書類

様式58 生体部分肺移植術の施設基準に係る届出書添付書類

様式59 経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの)の施設基準に係る届出書添付書類

様式59の2 経皮的大動脈弁置換術の施設基準に係る届出書添付書類

様式59の3 腹腔鏡下動脈管開存閉鎖術の施設基準に係る届出書添付書類

様式59の4 経皮的カテーテル心筋焼灼術における磁気ナビゲーション加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式60 経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出書(訂正後)

様式61 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術の施設基準に係る届出書添付書類(訂正後)

様式62 植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術経静脈電極抜去術(レーザーシースを用いるもの)の施設基準に係る届出書添付書類

様式63 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術の施設基準に係る届出書添付書類

様式64 補助人工心臓の施設基準に係る届出書添付書類

様式65 植込型補助人工心臓(拍動流型)の施設基準に係る届出書添付書類

様式65の2 経皮的大動脈遮断術ダメージコントロール手術の施設基準に係る届出書添付書類

様式65の3 植込型補助人工心臓(非拍動流型)の施設基準に係る届出書添付書類

様式65の4 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術の施設基準に係る届出書添付書類

様式65の5 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術・腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術・腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術・腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類

様式65の6 腹腔鏡下胃縮小術(スリーブ状切除によるもの)の施設基準に係る届出書添付書類

様式66 体外衝撃波胆石破砕術体外衝撃波膵石破砕術体外衝撃波腎・尿管結石破砕術の施設基準に係る届出書添付書類

様式66の2 腹腔鏡下肝切除術の施設基準に係る届出書添付書類

様式67 生体部分肝移植術の施設基準に係る届出書添付書類

様式67の2 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類

様式67の3 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術の施設基準に係る届出書添付書類

様式68の2 腎腫瘍凝固・焼灼術(冷凍凝固によるもの)に係る届出書添付書類

様式69 生体腎移植術の施設基準に係る届出書添付書類

様式69の2 膀胱水圧拡張術の施設基準に係る届出書添付書類

様式69の3 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類

様式69の4 人工尿道括約筋植込・置換術の施設基準に係る届出書添付書類

様式70 焦点式高エネルギー超音波療法の施設基準に係る届出書添付書類

様式71 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類(訂正後)

様式71の2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類

様式71の3 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類

様式71の4 胎児胸腔・羊水腔シャント術の施設基準に係る届出書添付書類

様式72 医科点数表第2章第10部手術の通則の5(歯科点数表第2章第9部手術の通則4を含む。)及び6に掲げる手術の施設基準に係る届出書添付書類

様式73 輸血管理料、輸血適正使用加算及び貯血式自己血輸血管理体制加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類

様式73の2 自己生体組織接着剤作成術の施設基準に係る届出(報告)書添付書類

様式73の3 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類

様式73の4 内視鏡手術用支援機器加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式74 歯周組織再生誘導手術の施設基準に係る届出書添付書類

様式74の2 手術時歯根面レーザー応用加算の施設基準届出書添付書類

様式74の3 広範囲顎骨支持型装置埋入手術の施設基準届出書添付書類

様式75 麻酔管理料に係る届出書添付書類

様式76 放射線治療専任加算外来放射線治療加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式77 高エネルギー放射線治療1回線量増加加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式78 強度変調放射線治療(IMRT)の施設基準に係る届出書添付書類

様式78の2 画像誘導放射線治療加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式78の3 呼吸性移動対策加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式79 定位放射線治療の施設基準に係る届出書添付書類

様式79の2 保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準に係る届出書添付書類

様式80 テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本作製テレパソロジーによる術中迅速細胞診の施設基準に係る届出書添付書類

様式80の2 病理診断管理加算1病理診断管理加算2の施設基準に係る届出書添付書類

様式80の3 口腔病理診断管理加算1口腔病理診断管理加算2の施設基準に係る届出書添付書類 

様式81 クラウン・ブリッジ維持管理料に係る届出書添付書類

様式82 歯科矯正診断料の施設基準に係る届出書添付書類

様式83 顎口腔機能診断料の施設基準に係る届出書添付書類

様式84 調剤基本料の特例除外の施設基準に係る届出書添付書類

様式84の2 基準調剤加算1及び2の施設基準に係る届出書添付書類

様式85 後発医薬品調剤体制加算1及び2の施設基準に係る届出書添付書類

様式86 無菌製剤処理加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式87 在宅患者調剤加算の施設基準に係る届出書添付書類

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