[留意]別紙様式

別紙様式(医科)

別紙様式1 退院証明書

別紙様式2 医療区分・ADL区分に係る評価票

別紙様式3 緩和ケア実施計画書

別紙様式4 児童・思春期精神医療入院診療計画書

別紙様式4の2 児童・思春期精神医療入院診療計画書

別紙様式5 栄養治療実施計画兼栄養治療実施報告書

別紙様式6 退院支援計画書

別紙様式6の2 退院支援計画書

別紙様式7 地域包括ケア病棟入院診療計画書(訂正後)

亜急性期入院医療管理診療計画書

別紙様式7の2 ADL維持向上等体制加算に係る評価書(訂正後)

別紙様式8 短期滞在手術同意書

別紙様式9 生活習慣病療養計画書初回用

別紙様式9の2 生活習慣病療養計画書継続用

別紙様式10 日常生活機能評価表

別紙様式11 紹介先医療機関等名

別紙様式12

別紙様式12の2

別紙様式12の3(追加様式)

別紙様式12の4 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所等向け診療情報提供書

別紙様式13 介護老人保健施設

別紙様式14 訪問診療に係る記録書(訂正後)

別紙様式16 訪問看護指示書在宅患者訪問点滴注射指示書 

別紙様式17 精神科訪問看護指示書

別紙様式17の2 精神科特別訪問看護指示書在宅患者訪問点滴注射指示書

別紙様式18 特別訪問看護指示書在宅患者訪問点滴注射指示書

別紙様式19 神経学的検査チャート

別紙様式19の2 小児神経学的検査チャート

別紙様式20

別紙様式21 リハビリテーション実施計画書

別紙様式21の2 リハビリテーション実施計画書

別紙様式21の3 リハビリテーション実施計画書(1)

別紙様式21の4 リハビリテーション 実施計画書

別紙様式21の5 リハビリテーション実施計画書

別紙様式22 廃用症候群に係る評価表

別紙様式23 リハビリテーション総合実施計画書

別紙様式23の2 リハビリテーション総合実施計画書

別紙様式23の3 リハビリテーション総合実施計画書

別紙様式23の4 リハビリテーション総合実施計画書

別紙様式24 (精神科)退院療養計画書

別紙様式25 酸素の購入価格に関する届出書(訂正後)

別紙様式26

別紙様式27 90日を超えて一般病棟に入院している患者に関する退院支援状況報告書

別紙様式28 初診料及び外来診療料の注2、注3に規定する施設基準に係る報告書

別紙様式29 精神科リエゾンチーム治療評価書

別紙様式29の2 精神科リエゾンチーム診療実施計画書

別紙様式30 病棟薬剤業務日誌

別紙様式31 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書

別紙様式32 認知症療養計画書

別紙様式33 DIEPSS(薬原性錐体外路症状評価尺度)全項目評価用紙

別紙様式34 介護職員等喀痰吸引等指示書

別紙様式35 妥結率に係る報告書

別紙36(訂正後)
別紙36中「〇アリピプラゾール」を「〇△アリピプラゾール」に改める。(平成27年5月19日保医発0519第1号)使用薬剤の薬価(薬価基準)の一部改正等について

統合失調症用 院内標準診療計画書

別紙様式37 統合失調症、統合失調型障害及び妄想性障害用院内標準診療計画書(訂正後)

別紙様式37の2 気分(感情)障害用院内標準診療計画書(訂正後)

別紙様式38 退院支援委員会会議記録

別紙様式39 精神科の診療に係る経験を十分に有する医師に係る届出書添付書類(訂正後)

別紙様式40 向精神薬多剤投与に係る報告書(訂正後)

別紙様式41 総合支援計画書

別紙様式42 入院時訪問指導に係る評価書(訂正後)

別紙43 褥瘡対策に関する診療計画書

別紙44

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