[留意]<通則>

<通則>

1 「通則1」の「診断穿刺・検体採取」とは、第2章第3部検査の第4節診断穿刺・検体採取料に係るものをいう。

2 「通則1」及び「通則2」は、手術料算定の内容には次の3通りあることを示しており、輸血料については、手術料の算定がなくとも単独で算定できる。
(1) 手術料(+薬剤料等)
(2) 手術料+輸血料(+薬剤料等)
(3) 輸血料(+薬剤料等)

3 手術料(輸血料を除く。)は、特別の理由がある場合を除き、入院中の患者及び入院中の患者以外の患者にかかわらず、同種の手術が同一日に2回以上実施される場合には、主たる手術の所定点数のみにより算定する。

4 手術当日に、手術(自己血貯血を除く。)に関連して行う処置(ギプスを除く。)の費用及び注射の手技料は、術前、術後にかかわらず算定できない。また、内視鏡を用いた手術を行う場合、これと同時に行う内視鏡検査料は別に算定できない。

5 手術に当たって通常使用される保険医療材料(チューブ、縫合糸(特殊縫合糸を含む。)等)、衛生材料(ガーゼ、脱脂綿及び絆創膏等)、外皮用殺菌剤、患者の衣類及び1回の手術に使用される総量価格が15円以下の薬剤の費用は手術の所定点数に含まれる。
ただし、別に厚生労働大臣が定める特定保険医療材料及び1回の手術に使用される総量価格が15円を超える薬剤(手術後の薬剤病巣撒布を含み、外皮用殺菌剤を除く。)については、当該手術の所定点数の他に当該特定保険医療材料及び薬剤の費用を算定できる。

6 画像診断及び検査の費用を別に算定できない手術の際に画像診断又は検査を行った場合においても、当該画像診断及び検査に伴い使用したフィルムに要する費用については、区分番号「E400」(注を含む。)に掲げるフィルム料を算定できる。また、当該画像診断及び検査に伴い特定保険医療材料又は薬剤を使用した場合は、区分番号「K950」に掲げる特定保険医療材料料又は区分番号「K940」に掲げる薬剤料を算定できる。なお、この場合、フィルム料、特定保険医療材料料及び薬剤料以外の画像診断及び検査の費用は別に算定できない。

7 第1節手術料に掲げられていない手術のうち、簡単な手術の手術料は算定できないが、特殊な手術(点数表にあっても、手技が従来の手術と著しく異なる場合等を含む。)の手術料は、その都度当局に内議し、最も近似する手術として準用が通知された算定方法により算定する。
例えば、従来一般的に開胸又は開腹により行われていた手術を内視鏡下において行った場合等はこれに該当する。

8 「通則5」に規定する体外循環を要する手術とは、区分番号「K541」から「K544」まで、「K551」、「K553」、「K554」から「K556」まで、「K557」から「K557-3」まで、「K558」、「K560」、「K568」、「K570」、「K571」から「K574」まで、「K576」、「K577」、「K579」から「K580」まで、「K582」から「K589」まで及び「K592」から「K594」までに掲げる人工心肺を用いた手術をいう。

9 「通則7」及び「通則8」の加算は、第1節手術料に定める手術にのみ適用され、輸血料、手術医療機器等加算、薬剤料及び特定保険医療材料料は加算の対象とならない。
また、「通則7」及び「通則8」の「所定点数」とは、第1節手術料の各区分に掲げられた点数及び各区分の注に規定する加算の合計をいい、通則の加算点数は含まない。

10 「通則10」の加算は、HIV-1抗体(ウエスタンブロット法)若しくはHIV-2抗体(ウエスタンブロット法)によってHIV抗体が陽性と認められた患者又はHIV-1核酸検査によってHIV-1核酸が確認された患者に対して観血的手術を行った場合に1回に限り算定する。ただし、同一日に複数の手術を行った場合は、主たる手術についてのみ加算する。

11 「通則11」の加算は、次のいずれかに該当する患者に対して全身麻酔、硬膜外麻酔又は脊椎麻酔を伴う観血的手術を行った場合に1回に限り算定する。ただし、同一日に複数の手術を行った場合は、主たる手術についてのみ加算する。
(1) 感染症法に基づく医師から都道府県知事等への届出のための基準により医師により届け出が義務付けられているメチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症の患者(診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断がなされたもの。)
(2) HBs又はHBe抗原によって抗原が陽性と認められたB型肝炎患者
(3) HCV抗体定性・定量によってHCV抗体が陽性と認められたC型肝炎患者
(4) 微生物学的検査により結核菌を排菌していることが術前に確認された結核患者

12 「通則12」の入院中の患者以外の患者に対する手術の休日加算1及び2、時間外加算1及び2又は深夜加算1及び2は、次の場合に算定できる。ただし、手術が保険医療機関又は保険医の都合により休日、時間外又は深夜に行われた場合には算定できない。
(1) 休日加算、時間外加算又は深夜加算が算定できる初診又は再診に引き続き行われた緊急手術の場合
(2) 初診又は再診から手術までの間に、手術に必要不可欠な検査等を行い、かつ、当該検査等の終了後に手術(休日に行うもの又はその開始時間(執刀した時間をいう。)が診療時間以外の時間若しくは深夜であるものに限る。)を開始した場合であって、当該初診又は再診から手術の開始時間までの間が8時間以内である場合(当該手術の開始時間が入院手続きの後の場合を含む。)

13 「通則12」の入院中の患者に対する手術の休日加算1及び2又は深夜加算1及び2は、病状の急変により、休日に緊急手術を行った場合又は開始時間が深夜である緊急手術を行った場合に算定できる。
ただし、手術が保険医療機関又は保険医の都合により休日又は深夜に行われた場合には算定できない。

14 「通則12」の休日加算1及び2、時間外加算1及び2又は深夜加算1及び2の対象となる時間の取扱いは初診料と同様であり、区分番号「A000」の注9又は区分番号「A001」の注7に規定する夜間・早朝等加算を算定する場合にあっては、「通則12」の休日加算1及び2、時間外加算1及び2又は深夜加算1及び2は算定しない。また、「通則12」の加算に係る適用の範囲及び「所定点数」については、「通則7」及び「通則8」の加算の取扱いと同様(本通則9参照)である。なお、区分番号「K780」同種死体腎移植術の「注1」に規定する死体腎移植加算について、「通則12」の加算を算定する場合は、同種死体腎移植の開始時間により要件の該当の有無を判断するのではなく、死体腎の摘出術の開始時間をもって判断する。

15 「通則12」の休日加算1、時間外加算1又は深夜加算1(以下「時間外等加算1」という。)は、当該加算を算定するものとして、地方厚生局長等に届出を行っている診療科において手術を実施した場合に限り算定できる。

16 「通則12」の時間外等加算1を算定する場合は、手術を実施した診療科、初診又は再診の日時(入院中の患者以外の患者に手術を実施した場合に限る。)及び手術を開始した日時を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

17 「通則13」の「特に規定する場合」とは、各区分に掲げる手術名の末尾に両側と記入したものをいう。なお、この場合において、両側にわたり手術を行う医療上の必要性がなく片側の手術のみを行った場合であっても、両側に係る所定点数を算定する。
また、肺の両側に対し手術を行った場合は、片側それぞれについて算定できる。

18 同一手術野又は同一病巣における算定方法
(1) 「通則14」の「同一手術野又は同一病巣」とは、原則として、同一皮切により行い得る範囲をいい、具体的には、次のような手術の組み合わせが行われる範囲をいう。この場合においては、「主たる手術」の所定点数のみを算定する。なお、「主たる手術」とは、所定点数及び注による加算点数を合算した点数の高い手術をいう。
ア 肺切除術の際に併施する簡単な肺剥皮術
イ 虫垂切除術と盲腸縫縮術
ウ 子宮附属器腫瘍摘出術と卵管結紮術

(2) (1)にかかわらず、「同一皮切により行い得る範囲」内にあっても、次に掲げる場合には、「同一手術野又は同一病巣」には該当せず、それぞれ所定点数を算定する。なお、それらの他、「同一皮切により行い得る範囲」の原則によることが著しく不合理である場合は、「通則3」に照らしてその都度当局に内議のうえ決定する。
ア 胃切除術(消化器系の手術)と腹部大動脈瘤に対する大動脈瘤切除術(脈管系の手術)の組み合わせ、胃切除術(消化器系の手術)と腎摘出術(尿路系の手術)の組み合わせ、胃切除術(消化器系の手術)と子宮附属器腫瘍摘出術(開腹によるもの)(婦人科系の手術)の組み合わせ、腎悪性腫瘍手術(尿路系の手術)と肺切除術(呼吸器系の手術)の組み合わせ、腹腔鏡下胃切除術(消化器系の手術)と腹腔鏡下腎摘出術(尿路系の手術)の組み合わせ、腹腔鏡下胃切除術(消化器系の手術)と子宮附属器腫瘍摘出術(腹腔鏡によるもの)(婦人科系の手術)の組み合わせ等、相互に関連のない2手術を同時に行う場合
イ 胃切除術と直腸切除術の組み合わせ、食道腫瘍摘出術(開腹手術によるもの)と結腸切除術の組み合わせ、腹腔鏡下胃切除術と腹腔鏡下直腸切除術の組み合わせ、食道腫瘍摘出術(腹腔鏡下によるもの)と腹腔鏡下結腸切除術の組み合わせ等、同じ消化器系の手術であっても、遠隔部位の2手術を行う場合
ウ 人工妊娠中絶術(腟式手術)と卵管結紮術(開腹術)の組み合わせ等、通常行う手術の到達方法又は皮切及び手術部位が異なる場合

(3) 同一手術野又は同一病巣であっても、「複数手術に係る費用の特例(平成24年厚生労働省告示第138号)」に規定するものについては、主たる手術の所定点数に、従たる手術(1つに限る。)の所定点数の100分の50に相当する額を加えた点数により算定する。なお、具体的な取扱いについては、別途通知する。

(4) 指に係る同一手術野の範囲指に係る同一手術野の範囲と算定方法については次の通りである。
ア 第1指から第5指までを別の手術野とする次に掲げる手術のうち、2つ以上の手術を同一指について行った場合には、「通則14」における「別に厚生労働大臣が定める場合」に該当する場合及び(ハ)に掲げる手術を除き、当該手術の中で主たる手術の所定点数のみを算定する。なお、(イ)及び(ロ)に掲げる手術については、複数指について行った場合には、それぞれの指について算定し、(ハ)に掲げる手術については、同一指内の複数の骨又は関節について行った場合には、各々の骨又は関節について算定する。
(イ) 第1指から第5指(中手部・中足部若しくは中手骨・中足骨を含む。)のそれぞれを同一手術野とする手術は、次に掲げる手術である。
区分番号「K028」腱鞘切開術(関節鏡下によるものを含む。)
区分番号「K034」腱切離・切除術(関節鏡下によるものを含む。)
区分番号「K035」腱剥離術(関節鏡下によるものを含む。)
区分番号「K037」腱縫合術
区分番号「K038」腱延長術
区分番号「K039」腱移植術(人工腱形成術を含む。)の「1」指(手、足)
区分番号「K040」腱移行術の「1」指(手、足)
区分番号「K040-2」指伸筋腱脱臼観血的整復術
区分番号「K054」骨切り術の「3」中の指(手、足)(関節リウマチの患者に対し、関節温存を前提として中足骨短縮骨切り術を行った場合に限る。)
(ロ) 第1指から第5指(中手部・中足部若しくは中手骨・中足骨を含まない。)のそれぞれを同一手術野とする手術は、次に掲げる手術である。ただし、合指症手術にあっては各指間のそれぞれを同一手術野とする。
区分番号「K089」爪甲除去術区分番号「K100」多指症手術
区分番号「K090」ひょう疽手術区分番号「K101」合指症手術
区分番号「K091」陥入爪手術区分番号「K102」巨指症手術
区分番号「K099」指瘢痕拘縮手術区分番号「K103」屈指症手術、斜指症手術
第1節手術料の項で「指(手、足)」と規定されている手術(区分番号「K046」骨折観血的手術の「3」中の指(手、足)、区分番号「K039」腱移植術(人工腱形成術を含む。)の「1」指(手、足)、区分番号「K040」腱移行術の「1」指(手、足)区分番号「K045」骨折経皮的鋼線刺入固定術の「3」、区分番号「K054」骨切り術の「3」中の指(手、足)(関節リウマチの患者に対し、関節温存を前提として中足骨短縮骨切り術を行った場合に限る。)、区分番号「K063」関節脱臼観血的整復術の「3」中の指(手、足)、区分番号「K073」関節内骨折観血的手術の「3」中の指(手、足)、区分番号「K080」関節形成手術の「3」中の指(手、足))及び「K082」人工関節置換術の「3」中の指(手、足)を除く。)
(ハ) 同一指内の骨及び関節(中手部・中足部若しくは中手骨・中足骨を含む。)のそれぞれを同一手術野とする手術は、次に掲げる手術である。
区分番号「K045」骨折経皮的鋼線刺入固定術の「3」
区分番号「K046」骨折観血的手術の「3」
区分番号「K063」関節脱臼観血的整復術の「3」中の指(手、足)
区分番号「K073」関節内骨折観血的手術の「3」中の指(手、足)
区分番号「K078」観血的関節固定術の「3」中の指(手、足)
区分番号「K080」関節形成手術の「3」中の指(手、足))
区分番号「K082」人工関節置換術の「3」中の指(手、足)
イ デブリードマンその他(イ)、(ロ)及び(ハ)に該当しない手術については、第1指から第5指までを同一手術野として取り扱い、当該手術のうち2以上の手術を複数指に行った場合には、「通則14」における「別に厚生労働大臣が定める場合」に該当する場合を除き、主たる手術の所定点数のみを算定する。
ウ (イ)及び(ロ)に掲げる手術と、(ハ)に掲げる手術を同時に行った場合にあっては、「通則14」における「別に厚生労働大臣が定める場合」に該当する場合を除き、同一指に対して行われたものは主たる手術の点数を算定し、別々の指に対して行われたものはそれぞれ所定の点数を算定する。
エ 第1指から第5指までを別の手術野として取り扱う手術(同一指内の骨及び関節を別の手術野として取り扱う手術を含む。)と、第1指から第5指までを同一手術野として取り扱う手術を同時に行った場合にあっては、それぞれの手術が別々の指に対して行われたものであっても、「通則14」における「別に厚生労働大臣が定める場合」に該当する場合を除き、主たる手術の所定点数のみを算定する。
ただし、第1指から第5指までを別の手術野として取り扱う手術(同一指内の骨及び関節を別の手術野として取り扱う手術を含む。)を複数指に対し行った場合に、それぞれの点数を合算した点数が、同一手術野として取り扱う手術の点数よりも高くなる場合にあっては、いずれかにより算定する。

(5) 眼球の手術(第1節手術料第4款眼に掲げるものをいう。)については、片眼を同一手術野として取り扱う。

(6) 多発性囊腫等で近接しているものについては、数か所の切開を行った場合でも1切開として算定する。また、麦粒腫、霰粒腫等については、同一瞼内にあるものについては1回として算定する。

(7) 骨折整復と脱臼整復を併施した場合については、骨折部位と関節との距離やそれぞれの整復が非観血的に行われたか観血的に行われたか、また、一方の整復手技が他方の整復手技と個別に行われる場合と、併せて1手術とみなすのが適当な場合等によって異なるが、一般には近接部位の場合は通例同一手術野の手術として「通則14」により主たる手術の所定点数のみにより算定する。ただし、(4)の(ハ)に掲げる場合は別に算定できる。

(8) 悪性腫瘍に対する手術において、区分番号「K469」頸部郭清術(ネックディセクション)及び区分番号「K627」リンパ節群郭清術の「2」は所定点数に含まれ、特に規定する場合を除き、別に算定できない。

(9) 「通則14」の植皮術とは区分番号「K013」分層植皮術及び「K013-2」全層植皮術をいう。

(10) 「通則14」の神経移植術とは区分番号「K198」神経移植術をいう。

19 手術の中絶等の場合の算定方法
(1) 手術の開始後、患者の病状の急変等やむを得ない事情により手術を中途で中絶せざるを得なかった場合においては、当該中絶までに施行した実態に最も近似する手術項目の所定点数により算定する。
例えば、胃切除術を行うべく開腹したが、適応でないのでそのまま手術創を閉じた場合は、区分番号「K636」試験開腹術の所定点数により、また、汎副鼻腔根治手術を開始したが、上顎洞、篩骨洞を終えたのみで中絶した場合は、区分番号「K358」上顎洞篩骨洞根治手術の所定点数により、算定する。なお、術前において中絶した場合は、算定の対象にならない。
(2) 妊娠9か月において子宮出血があり、前置胎盤の疑いで入院し、止血剤注射を行い帝王切開の準備として諸器械の消毒を終わったところ出血が止まり、そのまま分娩した場合の消毒に要した諸経費は、保険給付の対象とならない。
(3) 手術の準備をしていたところ、患者が来院しなかったとき又は患者が手術の術前において手術不能となった場合は保険給付の対象とならない。

20 臓器等移植における組織適合性試験及び臓器等提供者に係る感染症検査の取扱い
(1) 組織適合性試験
ア 組織適合性試験とは、HLA型クラスⅠ(A、B、C)、クラスⅡ(DR、DQ、DP)、リンパ球直接交差試験(ダイレクト・クロスマッチテスト)及びDNAタイピングをいう。
イ 次に掲げる臓器等移植の提供者に係る組織適合性試験の費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。
区分番号「K514-3」移植用肺採取術(死体)(両側)
区分番号「K514-5」移植用部分肺採取術(生体)
区分番号「K605」移植用心採取術
区分番号「K605-3」移植用心肺採取術
区分番号「K697-4」移植用部分肝採取術(生体)
区分番号「K697-6」移植用肝採取術(死体)
区分番号「K709-2」移植用膵採取術(死体)
区分番号「K709-4」移植用膵腎採取術(死体)
区分番号「K779」移植用腎採取術(生体)
区分番号「K779-2」移植用腎採取術(死体)
区分番号「K779-3」腹腔鏡下移植用腎採取術(生体)
区分番号「K921」造血幹細胞採取の「1」骨髄採取の「イ」同種移植の場合
区分番号「K921」造血幹細胞採取の「2」末梢血幹細胞採取の「イ」同種移植の場合
ウ 次に掲げる臓器等移植の移植者に係る組織適合性試験の費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。
区分番号「K014」皮膚移植術(生体・培養)
区分番号「K014-2」皮膚移植術(死体)
区分番号「K059」骨移植術(軟骨移植術を含む)
区分番号「K514-4」同種死体肺移植術区分番号「K514-6」生体部分肺移植術
区分番号「K605-2」同種心移植術
区分番号「K605-4」同種心肺移植術
区分番号「K697-5」生体部分肝移植術
区分番号「K697-7」同種死体肝移植術
区分番号「K709-3」同種死体膵移植術
区分番号「K709-5」同種死体膵腎移植術
区分番号「K780」同種死体腎移植術
区分番号「K780-2」生体腎移植術
区分番号「K922」造血幹細胞移植の「1」骨髄移植の「イ」同種移植の場合
区分番号「K922」造血幹細胞移植の「2」末梢血幹細胞移植の「イ」同種移植の場合
エ 次に掲げる臓器等移植の提供者及び移植者に係る組織適合性試験の費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。
区分番号「K922」造血幹細胞移植の「3」臍帯血移植

(2) 臓器等提供者に係る感染症検査
ア 臓器等提供者に係る感染症検査とは、HBs抗原、HBc抗体半定量・定量、HCV抗体定性・定量、HIV-1抗体、HIV-2抗体定性・定量、HTLV-Ⅰ抗体、梅毒トレポネーマ抗体半定量、梅毒トレポネーマ抗体定量又はサイトメガロウイルス抗体(同一検査で定性及び定量測定がある場合は、いずれか1つの検査に限る。)の全部又は一部をいう。
イ 次に掲げる臓器等移植に際し、必要に応じ臓器等提供者に係る感染症検査を行った場合には、スクリーニングにつき、1回に限り別に算定する。
区分番号「K014」皮膚移植術(生体・培養)
区分番号「K514-5」移植用部分肺採取術(生体)
区分番号「K697-4」移植用部分肝採取術(生体)
区分番号「K779」移植用腎採取術(生体)
区分番号「K779-3」腹腔鏡下移植用腎採取術(生体)
区分番号「K921」造血幹細胞採取の「1」骨髄採取の「イ」同種移植の場合
区分番号「K921」造血幹細胞採取の「2」末梢血幹細胞採取の「イ」同種移植の場合
区分番号「K922」造血幹細胞移植の「3」臍帯血移植
ウ 次に掲げる臓器等移植に際し行った臓器等提供者に係る感染症検査は、所定点数に含まれ、別に算定できない。
区分番号「K259」角膜移植術
区分番号「K709-2」移植用膵採取術(死体)(死体膵(臓器の移植に関する法律(平成9年法律第104号)に規定する脳死した者の身体から採取された膵を除く)を採取する場合に限る。)
区分番号「K709-4」移植用膵腎採取術(死体)(死体膵腎(臓器の移植に関する法律(平成9年法律第104号)に規定する脳死した者の身体から採取された膵腎を除く)を移植する場合に限る。)
区分番号「K780」同種死体腎移植術(死体腎(臓器の移植に関する法律(平成9年法律第104号)に規定する脳死した者の身体から採取された腎を除く)を移植する場合に限る。)
エ 臓器の移植に関する法律(平成9年法律第104号)に規定する脳死した者の身体から採取して臓器等移植を行った場合の臓器等提供者に係る感染症検査は、次に掲げる所定点数に含まれ、別に算定できない。
区分番号「K914」脳死臓器提供管理料

21 第1節第2款筋骨格系・四肢・体幹に掲げる手術のうち、関節鏡下による手術については、内視鏡を用いた場合についても算定できる。

22 既に保険適用されている腹腔鏡下手術以外の手術で腹腔鏡を用いる場合については、その都度当局に内議し準用が通知されたもののみが保険給付の対象となる。それ以外の場合については、その手術を含む診療の全体が保険適用とならないので留意されたい。なお、胸腔鏡下手術も同様の取扱いとする。

23 「通則17」の加算を算定した場合は、周術期口腔機能管理を実施した歯科医療機関名(歯科を併設する病院は除く。)を診療録に記載すること。なお、悪性腫瘍手術は病理診断により悪性腫瘍であることが確認された場合に限り算定できる。

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